č. j.
Žiadosť
o súhlas používať vlastné reprografické zariadenie na vyhotovenie kópií

Meno a priezvisko, bydlisko: ………………………………………………………………………
Telefón, fax, email:………………………………………………………………………………...
Žiadam o súhlas používať vlastné reprografické zariadenie na vyhotovenie kópií týchto archívnych dokumentov:
Názov archívneho fondu	Údaje o archívnom dokumente	Škatuľa č.	

			

			

Podpísaný/á/ vyhlasuje, že sa oboznámil/a/ s §15 ods.3 a 4 zákona č. 395/2002 Z.z. v znení neskorších predpisov a berie na vedomie, že v prípade hrubého porušenia bádateľského poriadku (odcudzenie, zničenie, poškodenie archívneho dokumentu) mu archív môže obmedziť prístup k súborom archívnych dokumentov a bude povinný uhradiť náklady na odstránenie spôsobenej škody alebo cenu odcudzeného alebo zničeného archívneho dokumentu.                                             

Pri vyhotovení kópií použijem*:       ⁭digitálny fotoaparát     ⁭klasický fotoaparát     ⁭kamera
Účel vyhotovenia kópií*:    ⁭vedecký     ⁭školský     ⁭vzdelávací    ⁭komerčný 
Kópia je určená na zverejnenie na internete*:    ⁭áno     ⁭nie
V Humennom, dňa  …………………                                             Podpis: .……………………....
*Nehodiace sa preškrtnite

Súhlasím – nesúhlasím
Dátum:                                            Podpis riaditeľky/vedúceho:

Žiadam o súhlas používať vlastné reprografické zariadenie na vyhotovenie kópií týchto archívnych dokumentov:

Názov archívneho fondu	Údaje o archívnom dokumente	Škatuľa č.